Innovations en recherche
Voici une rétrospective des progrès réalisés au cours des cinquante dernières années dans le domaine des soins oculaires et de l’ophtalmologie – ainsi qu’un aperçu de ce qui se profile à l’horizon.
Les années 1960
Glaucome
1960 – Mise au point d’un premier implant de drainage (séton) pour les patients atteints d’un glaucome. L’implant consiste en un tube par lequel le liquide de l’œil s’écoule afin de réduire la pression oculaire. Les patients atteints d’un glaucome difficile à traiter ont maintenant la possibilité de prévenir une perte de vision ou du moins de la ralentir. Ces dispositifs ont subi des modifications et servent toujours à traiter des cas de glaucome résistant à d’autres traitements.
1967 – Des chercheurs ont trouvé que le propranolol, un médicament utilisé pour traiter les maladies cardiaques et l’hypertension artérielle, abaisse la pression intraoculaire (PIO) lorsqu’il est administré par injection. Il a fallu plusieurs années de recherche et d’essais pour mettre au point un traitement efficace et sécuritaire sous forme de gouttes; ce médicament revêt toujours une grande importance dans le traitement du glaucome.
1968 – Le Dr J.E. Cairns pratique une nouvelle technique chirurgicale, la trabéculectomie, afin d’abaisser la pression intraoculaire. Cette intervention crée un volet à l’intérieur de l’œil par lequel un excès de liquide peut être éliminé. Cette technique est encore largement utilisée pour traiter le glaucome.
Maladies de la rétine
1961 – Premier rapport faisant état de l’utilisation de la fluorescéine pour visualiser les vaisseaux sanguins de la rétine. Ce colorant fluorescent permet de visualiser les vaisseaux rétiniens et de voir et traiter les dommages causés par une maladie comme le diabète.
Cataractes
1967 – Le Dr Charles Kelman révolutionne le traitement chirurgical des cataractes en pratiquant une nouvelle intervention d’ablation appelée phacoémulsification (« phaco »). Cette intervention se fait au moyen d’une sonde qui vibre par ultrasons pour fragmenter le cristallin endommagé par la cataracte; les fragments sont ensuite retirés par une petite ouverture, ce qui permet une réduction substantielle du temps de récupération de la vision après la chirurgie. Il a fallu de nombreuses années de mise au point d’une technologie fiable avant que cette intervention ne se généralise.
Les années 1970
Correction de la vue
1970 – La kératotomie radiaire est une technique de chirurgie utilisée pour corriger la myopie (vision floue des objets éloignés). Elle consiste à faire une série d’incisions à la surface de la cornée, la membrane transparente située sur le devant de l’œil.
Glaucome
1972 – Le premier tonomètre à air fait son apparition. Cet appareil projette un jet d’air pour aplanir la surface de l’œil afin d’en mesurer la pression sans avoir recours à une anesthésie topique. Une version moderne du tonomètre à air se trouve toujours dans les salles d’examen de la vue.
1978 – Approbation pour l’utilisation sous forme de gouttes pour les yeux du timolol, un bêtabloquant (médicament utilisé pour traiter les maladies cardiaques), pour le traitement du glaucome. Des versions antérieures d’autres bêtabloquants sous forme de gouttes pour les yeux s’étaient révélées nocives (toxiques) pour la surface de l’œil; le timolol résiste toutefois à l’épreuve du temps et est encore largement utilisé aujourd’hui.
1979 – Premier rapport faisant état de l’utilisation des lasers pour traiter le glaucome. Cette première démarche fut efficace pendant plusieurs années, mais avec le temps, elle faillit à contrôler la pression dans l’œil. Aujourd’hui, on utilise de nouvelles techniques laser.
Cataracte
1978 – La lentille intraoculaire pliable voit le jour. Cette lentille implantable, insérée dans l’œil par une petite incision, compense la perte de l’acuité visuelle résultant d’une chirurgie de la cataracte. L’intervention permet de réduire le temps de récupération et d’améliorer la qualité de la vision après l’opération.
Maladies de la rétine
1972 – Une nouvelle technique chirurgicale est mise à l’essai avec succès : la vitrectomie. Le chirurgien utilise un couteau de précision miniature logé dans une aiguille afin de retirer en toute sécurité l’humeur vitrée de la cavité postérieure de l’œil. L’humeur vitrée a la même consistance qu’un blanc d’œuf cru. Cette substance à l’aspect gélatineux est mise en cause dans plusieurs troubles et maladies oculaires graves dont les décollements rétiniens, les rétinopathies diabétiques et les trous maculaires. Grâce au perfectionnement des instruments, le diamètre des couteaux de précision est maintenant inférieur à 0,5 mm et ils peuvent atteindre une vitesse de plus de 7 500 coupes par minute, ce qui permet de détacher finement le vitré de la rétine.
Les années 1980
Cataracte
1980 – Mise au point d’outils de mesure oculaire très précis et de systèmes d’équations complexes afin d’améliorer le degré de précision de la puissance des lentilles utilisées.
Fin des années 1980
On a de plus en plus souvent recours à la phacoémulsification pour l’ablation de la cataracte. Cette méthode, couplée au capsulorhexis, une technique développée au Canada pour l’ouverture du cristallin, permet de placer dans l’œil avec précision les lentilles de remplacement afin d’apporter la correction de la vue voulue après la chirurgie. Les patients recouvrent plus rapidement une vue claire.
Maladies de la rétine
1982 – Premier rapport faisant état de l’utilisation du laser pour traiter la rétinopathie diabétique. L’intervention au laser demeure répandue pour traiter le développement anormal de vaisseaux sanguins causé par le diabète et a empêché des milliers de patients de par le monde d’être atteints de cécité.
Les années 1990
Correction de la vue
1990 – Santé Canada autorise l’utilisation du laser à excimère pour corriger la myopie (difficulté à voir de loin) et l’astigmatisme (vision trouble causée par une déformation de la cornée ou de la lentille à l’intérieur de l’œil). Le laser « pulvérise » les tissus à la surface de la cornée de manière contrôlée afin de lui donner une nouvelle forme.
1991 – Les Drs Stephen Slade et Stephen Brint utilisent pour la première fois en chirurgie aux États-Unis ce qu’on appelle aujourd’hui la technique du LASIK. De nos jours, le LASIK sert principalement à corriger la vue et consiste à créer dans un premier temps un volet partiel dans la cornée puis, à l’aide du laser à excimère, à remodeler la cornée dans la courbure du volet avant de le refermer. Cette technique marque le début de la fin du port de lunettes et de lentilles de contact pour des milliers de personnes partout au pays.
Glaucome
1990 – Les antimétabolites (5FU et mitomycine) sont utilisés lorsque l’on pratique une trabéculectomie (intervention qui consiste à réduire la pression oculaire chez les patients atteints de glaucome) afin d’aider à réduire la formation de tissu cicatriciel après la chirurgie et pendant la guérison de la plaie, ce qui contribue énormément au succès de la chirurgie.
1990 – Les analyseurs informatisés du champ visuel deviennent largement disponibles. Grâce à ces appareils, qui permettent de mesurer avec plus de précision le champ de vision périphérique (latéral), le médecin est mieux en mesure de poser un diagnostic précoce de perte de vision attribuable au glaucome et de suivre la progression de la maladie.
1996 – On a recours également aux agonistes adrénergétiques pour gérer la pression intraoculaire. Ces médicaments augmentent l’écoulement du liquide hors de l’œil, ce qui réduit la pression intraoculaire.
1996 – On commence à utiliser pour traiter le glaucome les analogues de la prostaglandine sous forme de gouttes. Ces médicaments augmentent l’écoulement du liquide hors de l’œil et du coup diminuent la pression oculaire. Avec les agonistes adrénergiques et les bêtabloquants, les analogues de la prostaglandine constituent la base de la prise en charge médicale (au moyen de gouttes) du glaucome aujourd’hui.
Rétine
1993 – Les appareils de tomographie par cohérence optique (TCO) sont maintenant offerts sur le marché. Ils utilisent un laser de faible puissance dont la résolution est inférieure à 5 microns (ce qui correspond plus ou moins à la taille d’un seul globule rouge) pour obtenir de manière non invasive une image optique de la rétine et du nerf optique. Ainsi, il est possible de détecter précocement la présence d’anomalies sur la rétine associées à différentes maladies telles que la dégénérescence maculaire humide (exsudative), la rétinopathie diabétique ou les changements qu’entraîne le glaucome.
Les années 2000
Correction de la vue
2000 – La chirurgie au laser à excimère guidée par front d’onde permet de traiter des troubles de visions particulièrement complexes tels les éblouissements, les halos et les formes prismatiques. Cette technologie permet d’effectuer un balayage de chaque œil; ainsi il est possible de mettre au point un traitement personnalisé selon le patient – voilà un bel exemple d’adaptation de la technologie au patient, plutôt que l’inverse.
Rétine
2005 – Les médicaments anti-VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) sont maintenant offerts, ce qui veut dire que, pour la première fois, il est possible de freiner la progression d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et même souvent d’observer des signes d’améliorations de la vision. Afin de maintenir l’efficacité des médicaments et du traitement, les patients doivent régulièrement recevoir une injection dans l’œil. Ce traitement a eu un effet marqué sur la demande de services ophtalmologiques.
Glaucome
2001 – On obtient l’autorisation de recourir à la trabéculosplastie sélective au laser (SLT) pour traiter le glaucome. Contrairement aux interventions laser utilisées auparavant pour traiter le glaucome, la SLT ne laisse pas de cicatrices et peut donc être utilisée à plus grande échelle comme méthode de traitement.
Cornée
2006 – La greffe de cornée lamellaire fait son apparition. Elle accélère le temps de récupération du patient et améliore le résultat visuel. L’intervention consiste à remplacer uniquement la ou les couches de la cornée qui sont endommagées par la maladie, grâce à différentes techniques qui permettent de séparer les couches de la cornée pendant l’opération.
Les années 2010
Chirurgie de la cataracte
2010 – La FDA des États-Unis autorise l’utilisation du laser femtoseconde. Ce laser permet de créer des incisions de grande précision dans la cornée et le cristallin et a le potentiel d’améliorer le résultat des chirurgies de la cataracte et autres chirurgies oculaires.
Cornée
2016 – La réticulation du collagène cornéen est mise au point pour traiter les patients atteints d’un kératocône, maladie causant une détérioration de la cornée (la surface de l’œil) qui devient affaiblie, amincie et déformée. Le traitement consiste à utiliser la lumière ultraviolette et la riboflavine pour altérer la matrice protéinique de la cornée. Le traitement renforcit et stabilise la cornée et freine la progression de la maladie de manière significative.
Glaucome
2015 – On assiste au développement d’une nouvelle génération de micro-implants pour traiter le glaucome. Ces dispositifs (endoprothèses) sont des tubes minuscules de diverses formes que l’on implante dans le réseau de drainage des liquides dans la chambre antérieure de l’œil. Les tubes permettent d’évacuer de l’œil l’excès de liquide vers l’intérieur sans devoir recourir à un système de drainage externe. Cette méthode est beaucoup moins invasive que les types actuels de chirurgie de traitement du glaucome (trabéculectomie et sétons) et entraînerait vraisemblablement moins d’effets secondaires.
Maladies de la rétine
2015 – L’utilisation de médicaments anti-VEGF est approuvée pour le traitement de la rétinopathie diabétique et de l’occlusion veineuse rétinienne. Ces médicaments donnent des résultats nettement meilleurs visuellement que le laser à lui seul et ont largement remplacé celui-ci pour traiter l’œdème maculaire diabétique.
2016 – La sophistication croissante des systèmes de visualisation et la chirurgie en « réalité virtuelle » ont rapidement fait progresser les techniques de visualisation utilisées en chirurgie de la rétine. Ces systèmes rendent la chirurgie plus sûre et permettent d’obtenir des résultats dépassant ceux des techniques antérieures.
2017 – La FDA approuve une thérapie génétique pour traiter les maladies héréditaires de la rétine. Cette approche révolutionnaire permet d’espérer qu’il sera possible de ralentir la perte de vision ou de la prévenir chez les personnes atteintes de certains types de maladies héréditaires de la rétine.
Les années 2020
Maladies de la rétine
Les progrès en technologies d’imagerie permettent aux ophtalmologistes de détecter les signes de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) humide avant que les patients développent des symptômes, ce qui permet une surveillance plus étroite et un traitement plus précoce, un facteur essentiel pour préserver la vision.
Des traitements anti-VEGF de prochaine génération qui réduisent la fréquence des injections
2020 – Un nouveau médicament anti-VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) est autorisé au Canada pour le traitement de la DMLA néovasculaire (humide). Comparativement aux options de traitements offertes précédemment, cet anti-VEGF de prochaine génération offre aux patients une période prolongée entre les doses, ce qui répond au besoin criant de disposer d’un traitement qui réduit le fardeau des injections et suivis fréquents.
2022 – Un nouveau médicament est autorisé au Canada pour le traitement de la DMLA néovasculaire (humide) et l’œdème maculaire diabétique (EMD). Il s’agit du premier traitement qui agit en ciblant le VEGF et l’angiopoïétine-2 (Ang-2), deux protéines qui peuvent causer la croissance de vaisseaux sanguins anormaux ou endommager les vaisseaux normaux dans des cas de troubles de la rétine menaçant la vision comme la DMLA humide et l’EMD. Le traitement permet aux patients de réaliser des gains optimaux en matière de vision tout en réduisant le nombre d’injections, ce qui allège le fardeau du traitement pour les patients et leurs soignants.
Un regard vers l’avenir de l’innovation dans le domaine de la DMLA
- Un traitement anti-VEGF à forte dose est en préparation. Des résultats prometteurs d’un essai clinique de phase 3 ont été présentés et démontrent une solide durabilité, efficacité et sécurité. Si approuvé, cet agent offrira aux patients une autre option pour traiter la DMLA humide (néovasculaire) qui permet de réaliser des gains optimaux en matière de vision tout en réduisant la fréquence des injections pour les patients.
- De possibles traitements sont en préparation pour l’atrophie géographique (AG) – une cause actuellement incurable de perte de vision chez les patients atteints de DMLA avancée. Des essais cliniques de phase 3 pour des médicaments qui inhibent le complément (C3 et C5), que l’on croyait associé à la croissance des lésions dans les cas d’AG, ont montré des résultats prometteurs pour ralentir l’évolution de la maladie.
- Différents autres types de traitements, y compris la thérapie génique, les traitements par cellules souches et des médicaments oraux en sont aux premiers stades de la recherche pour le traitement de la DMLA humide et sèche.
- Des technologies de surveillance à domicile, comme la tomographie par cohérence optique (TCO) à domicile avec données transmises directement au professionnel des soins oculaires, font l’objet d’étude dans le cadre d’essais cliniques. Ces technologies ont le potentiel d’aider à détecter plus rapidement des changements visuels et à préparer des plans de traitement plus personnalisés.
- Une équipe de chercheurs canadiens, dirigée par le Dr Varun Chaudhary de l’Université McMaster, réalisera une étude exhaustive pour évaluer la DMLA à l’échelle nationale. Appelée étude R.E.A.D. (Radiographic Evidence study of Age-related macular Degeneration), elle examinera une sélection randomisée d’images rétiniennes et de biomarqueurs d’environ 8 000 participants à l’étude (âgés de 45 à 85 ans) afin d’évaluer la maladie au fil du temps. L’étude R.E.A.D. a pour but d’offrir une meilleure compréhension de la prévalence chez les Canadiens de la DMLA ainsi que des facteurs de risque génétiques, comportementaux et environnementaux pour la maladie.
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